保险条款与免责条款

中国太平洋财产保险股份有限公司
雇主责任保险(2016版)条款
(注册号:C00001430912016110806772

总    则

  1. 本保险合同(以下简称为“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单或其他书面文件构成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
  2. 凡中华人民共和国境内(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区,下同)的国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织及其他合法成立的组织均可成为本合同的被保险人。
  3. 本合同所称雇员,是指与被保险人存在依据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》建立的劳动关系,并签订有正式劳动合同,且在本合同中列明的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。
  4. 投保人在投保本保险时,需就被保险人雇员是否已足额参保工伤保险向保险人做出书面说明,保险人以此为依据收取保费并承担保险责任。

投保人未履行上述义务或提供的工伤保险参保信息与实际不符的,保险事故发生后,保险人对因此扩大的损失不承担赔偿责任。
保险责任

  1. 在保险期间内,被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律,下同)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本合同约定负责赔偿:
  2. 在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
  3. 工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
  4. 在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
  5. 被诊断、鉴定为在被保险人处工作期间患职业病的;
  6. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
  7. 在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
  8. 在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
  9. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
  10. 雇员原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的;
  11. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
  12. 保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”),保险人按照本合同约定也负责赔偿。

责任免除

  1. 由于下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任,保险人不负责赔偿:
  2. 投保人、被保险人或其法人、代理人的违法行为、犯罪行为、故意行为或重大过失行为;
  3. 战争、敌对行动、军事行动、武装冲突、罢工、暴动、民众骚乱、恐怖活动;
  4. 核辐射、核爆炸、核污染,或其他放射性、有毒、易爆物质的污染或影响;
  5. 行政行为、司法行为;
  6. 接触、使用石棉(包括石棉制品、石棉纤维等含有石棉成份的物质)或硅(包括硅产品、硅石粉尘等以任何形态存在的硅);
  7. 传染病、分娩、流产、保单已承保的职业病以外的其他疾病(包括免疫系统疾病及精神疾病),以及因前述原因而接受医疗、诊疗,但本条款第五条第(七)款不受此限。
  8. 保险事故发生时,被保险人的雇员存在下列情形之一,并因此导致人身损害的,保险人不承担赔偿责任:
  9. 自杀、自残、打架、斗殴、受酒精或毒品的影响;
  10. 故意行为、违法行为、犯罪行为;
  11. 进行下列高风险运动、活动:
  12. 从事潜水、登山、滑水、滑雪、滑冰、滑板、滑翔、跳伞、攀岩、蹦极或其他类似的极限运动;
  13. 进行探险活动;
  14. 进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击或其他类似的搏击运动;
  15. 进行需要经过特别训练的特技表演;
  16. 参与任何职业、半职业或专业的体育运动;
  17. 进行赛马、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动。
  18. 未遵医嘱,私自过量或不足量服用、涂用、注射药物或进行任何非治疗工伤所必须的手术;
  19. 无驾驶证,驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车,驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车;
  20. 无国家有关部门核发的有效操作资格证而使用各种专用机械、特种设备或特种车辆或类似设备装置的。
  21. 下列损失、费用和责任,保险人不承担赔偿责任:
  22. 被保险人对本合同生效前已发生事故的赔偿责任;
  23. 除本合同列明负责赔偿的项目外,其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用;
  24. 精神损害赔偿及任何性质的罚款、罚金、惩罚性赔偿;
  25. 被保险人因合同或协议(含劳动合同、用工协议等)的约定而应承担的赔偿责任,但无该合同或协议的存在被保险人依法仍应承担的赔偿责任不受此限;
  26. 被保险人的任何间接损失;
  27. 被保险人应自行承担的免赔额。
  28. 其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。

赔偿限额与免赔额

  1. 本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额、每人误工费用赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额等。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定,并在保单中载明。
  2. 每次事故免赔额(率)由投保人与保险人在签订本合同时协商确定,并在保单中载明。

保险期间

  1. 除另有约定外,本合同保险期间为一年,以保单载明的起讫时间为准。

保险人义务

  1. 本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
  2. 保险人收到被保险人的赔偿请求后,应当及时作出核定。情形复杂的,保险人可采取进一步合理必要的核定方式。对在投保时约定的针对不同情况下的赔偿处理方式,保险人应认真履行。

    保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成保险赔偿协议后十日内或在合同约定的赔偿期限内履行赔偿义务。

  1. 保险人认为本合同约定的被保险人应提供的有关索赔证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
  2. 保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付,待最终确定赔偿数额后支付相应差额。

投保人、被保险人义务

  1. 订立保险合同时,投保人对所填写的投保单及保险人对有关情况的询问应如实告知。雇员的工伤保险参保情况会直接影响到被保险人在本合同项下应缴纳的保费及所能获得的赔偿,因此,投保人应当在投保时就雇员的工伤保险参保情况以书面形式进行如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,但可自解除之日起按日数比例退还已收取的未满期保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  1. 本合同生效的必要条件是投保人已在保险期间开始前或本合同约定的缴费期间内履行了缴纳保险费的义务。投保人未在前述期间内缴纳保险费的,本合同不生效,发生保险事故的,保险人不承担赔偿责任。

投保人在前述缴费期间后缴纳保险费的,经保险人书面同意,本合同自收到所缴保险费后的次日零时开始生效,但合同生效前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。发生本款约定的情形的,保险人应退还被保险人自保单载明的保险期间开始日至本合同实际生效日期间的保险费。
保险事故发生时,投保人未全额缴纳应缴保险费的,无论投保人事后有无补缴剩余应缴保险费,保险人对该次事故都将按照事故发生时投保人实缴保险费与保单所载当时应缴保险费总额的比例承担赔偿责任。

  1. 被保险人应严格遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定,加强管理,采取合理的预防措施,尽力避免或减少责任事故的发生。

保险人可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查,向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议,投保人、被保险人应该认真付诸实施。
投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

  1. 在保险期间内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当及时通知保险人,保险人可以增加保险费或者解除合同。

    被保险人未履行前款约定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。

  1. 知道保险事故发生后,被保险人应该:
  2. 尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,使雇员得到及时救治,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;
  3. 在48小时内通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;被保险人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;
  4. 保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查。对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致不能确定事故原因或核实损失情况的,保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。
  5. 被保险人收到索赔方的损害赔偿请求时,应立即通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
  6. 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。

    对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。

  1. 被保险人应及时向保险人提供与索赔相关的各种证明和资料,并确保其真实、完整。

    因被保险人未履行前款约定的义务,导致部分或全部保险责任无法确定,保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。

  1. 被保险人在请求赔偿时,应当如实向保险人说明与本合同保险责任有关的其他保险合同的情况。被保险人未如实说明情况导致保险人多支付保险赔偿金的,保险人有权向被保险人追回应由其他保险合同的保险人负责赔偿的部分。

赔偿处理

  1. 被保险人请求赔偿时,应向保险人提供下列证明和资料:
  2. 保险合同正本、保险费交付凭证、索赔申请书;
  3. 事故证明、受害雇员名单;
  4. 载有受害雇员薪资的劳动合同正本,如劳动合同中未载明薪资或事故发生时受害雇员的工资与劳动合同中所载不符的,则应另行提供受害雇员最新的薪资证明材料;
  5. 社会保障行政部门出具的工伤认定证明;
  6. 涉及雇员身故的,应提供:工伤保险协议医院或二级以上(含)公立医疗机构出具的医学死亡证明、公安部门出具的户籍注销证明;
  7. 涉及雇员宣告死亡的,应提供法院的相关宣告材料;
  8. 涉及雇员伤残的,应提供:劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定报告、工伤治疗的相关诊疗材料,包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、用药清单、医疗费用发票、住院费发票;
  9. 涉及误工赔偿的,应提供:治疗期间由工伤保险协议医院或二级以上(含)公立医疗机构出具的休假证明;
  10. 发生劳动纠纷,以诉讼或仲裁方式予以解决时,应提供有关的法律文书(裁定书、裁决书、调解书等);
  11. 投保人或被保险人所能提供的,与索赔有关的、必要的,并能证明损失性质、原因和程度的其他证明和资料。
  12. 保险事故发生后,保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据:
  13. 被保险人和向其提出损害赔偿请求的索赔方协商,并经保险人确认;
  14. 仲裁机构裁决;
  15. 人民法院判决;
  16. 保险人认可的其他方式。
  17. 被保险人的雇员因保险事故遭受人身损害,被保险人未向该雇员赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。
  18. 在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后,对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金,保险人按以下约定赔偿:
  19. 死亡赔偿金:对每一身故雇员,在保单载明的每人赔偿限额内依法计算赔偿。
  20. 伤残赔偿金:对每一伤残雇员,根据伤残程度按以下标准依法计算赔偿,
  21. 永久丧失全部工作能力的,在保单载明的每人赔偿限额内依法计算赔偿;
  22. 永久丧失部分工作能力的,根据受伤部位及程度,参照本保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额,在该限额内依法计算赔偿。
  23. 误工费用:暂时丧失工作能力超过五天的,在此期间,经医生证明,保险人对超过五天的部分,按投保时约定的工资计算赔偿,最高不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额。雇员的月工资是按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。
  24. 医疗费用:对每一雇员,在保单载明的每人赔偿限额及每人医疗费用赔偿限额内按条款约定计算赔偿。
  25. 对于同一受害雇员,保险期间内无论发生一次或多次保险事故,保险人对该受害雇员承担的赔偿责任以保单载明的每人赔偿限额为限。保单分别载明了每人误工费用赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额的,保险人对同一被保险人雇员的误工费用累计赔偿金额、医疗费用累计赔偿金额分别不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额和每人医疗费用赔偿限额。

一名或多名被保险人雇员或其他索赔权利人基于同一原因或理由,单独或共同向被保险人提出的,属于本合同保险责任范围内的一项或一系列索赔或民事诉讼,本合同将其视为一次保险事故,保险人对该保险事故承担的赔偿责任以保单载明的每次事故赔偿限额为限。
保险期间内,无论发生一次或多次保险事故,保险人在本保单项下承担的最高赔偿金额以保单载明的最高赔偿限额为限。

  1. 对每次事故法律费用的赔偿金额,保险人在第三十条计算的赔偿金额以外按应由被保险人支付的数额另行计算,但不超过每次事故赔偿限额的5%。

    在保险期间内,无论发生一次或多次保险事故,保险人在本合同项下承担的法律费用赔偿金额不超过保单载明的累计赔偿限额的20%。

  1. 保险人按照投保人提供的被保险人雇员名单承担赔偿责任。被保险人对名单范围以外雇员的经济赔偿责任,保险人不负责赔偿。

保险人同意按约定人数投保的,如果发生保险事故时被保险人雇员人数多于投保时人数,保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。

  1. 保险事故发生时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。

    其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

  1. 属于本合同项下的赔偿责任涉及其他责任方时,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从其他责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。

保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对其他责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对其他责任方请求赔偿权利的,该行为无效;由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险赔偿金。
在保险人向其他责任方行使代位请求赔偿权时,被保险人应向保险人告知其知晓的有关情况并根据保险人的要求提供必要的证明和资料,积极协助保险人追偿。

  1. 保险赔偿结案后,保险人不再负责赔偿任何新增加的与该次保险事故相关的损失、费用或赔偿责任。

当一次保险事故涉及多名索赔人时,如果保险人和被保险人双方已经确认了其中部分索赔人的赔偿金额,保险人可根据被保险人的申请予以先行赔付。先行赔付后,保险人不再负责赔偿与这些索赔人相关的任何新增加的赔偿金。
争议处理

  1. 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单中载明的仲裁机构仲裁;保险单中未载明仲裁机构并且争议发生后未达成仲裁协议的,可依法向人民法院起诉。
  2. 本合同适用中华人民共和国法律,并受中华人民共和国司法管辖。

释    义

  1. 除另有约定外,本合同中的下列词语具有如下含义:

保险人:是指中国太平洋财产保险股份有限公司。
人身损害:是指死亡、肢体残疾、组织器官功能障碍及其他影响人身健康的损伤。
雇员的月工资:按照投保时约定的被保险人职员月工资标准计算,未约定每一职员月工资标准的,按约定的平均工资标准计算。
暂时丧失工作能力天数:是指自被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病之日起,至治疗期满或评定伤残等级之日(以先发生者为准)止的天数。
每次事故:是指一名或多名被保险人雇员或其他索赔权利人基于同一原因或理由,单独或共同向被保险人提出的,属于本合同保险责任范围内的一项或一系列索赔或民事诉讼,本合同将其视为一次保险事故。本合同据此确定每次事故的适用赔偿限额。
未满期保险费:是指保险人应退还的剩余保险期间的保险费,未满期保险费按照以下公式计算:
未满期保险费=年保险费×(剩余保险期间天数/365)×(累计赔偿限额-累计赔偿金额)/累计赔偿限额
累计赔偿金额:是指在实际保险期间内,由保险人负责赔偿的保险赔偿金之和。
实际保险期间:是指自保险单载明的保险责任起始日零时起至本合同终止日二十四时止。
剩余保险期间:是指自本合同终止日次日零时起至保险单载明的保险责任终止日二十四时止。

 

《工伤与职业病伤残赔偿比例表》

伤残等级 赔偿比例
一级伤残 100%
二级伤残 80%
三级伤残 65%
四级伤残 55%
五级伤残 45%
六级伤残 25%
七级伤残 15%
八级伤残 10%
九级伤残 4%
十级伤残 1%